1.申報受理。每月15日前，定點醫(yī)療機構(gòu)對上月已完成對賬的醫(yī)保結(jié)算費用進行申報。在申報前，應完成結(jié)算清單的上傳。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接收到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用申請后，及時受理，并對費用進行審核。

 

　　2.智能審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)智能監(jiān)控規(guī)則，對申報的醫(yī)保結(jié)算費用進行智能初審，并下發(fā)智能審核初審結(jié)果。定點醫(yī)療機構(gòu)對下發(fā)的初審違規(guī)結(jié)果進行申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申訴費用進行復審。對復審結(jié)果有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)進行合議后，確定智能審核扣款結(jié)果并及時扣回。

 

　　3.月度結(jié)算。從定點醫(yī)療機構(gòu)申報截止次日起，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)月?lián)芨侗壤?、審核扣款結(jié)果、已撥付的日撥付金額、藥耗招采墊付金額等實際情況核定出月度結(jié)算應付費用，生成月度結(jié)算支付匯總單，并通過業(yè)務(wù)端推送至財務(wù)。

 

　　4.基金撥付。財務(wù)端接收到月度結(jié)算支付匯總單后，按照財務(wù)規(guī)定，審核無誤后，5個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付當月結(jié)算費用。

 

　　月?lián)芨督痤~=醫(yī)?；鹪轮Ц督痤~*月?lián)芨侗壤鄢|(zhì)量保證金等）-審核扣款-已撥付的日撥付金額-藥耗招采墊付金額

 

 

　　1.生成清算數(shù)據(jù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)次年年初，完成年度清算規(guī)則配置，生成年度清算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進行清算。

 

　　2.形成清算結(jié)果。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)清算數(shù)據(jù)，進行年度清算，定點醫(yī)療機構(gòu)年度基金支出金額確認后，扣除月度結(jié)算已撥付金額，計算出年度清算金額。結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)信用評分、年度考核等情況，形成年度清算實付金額，并生成撥付清單。通過業(yè)務(wù)端推送至財務(wù)。

 

　　3.清算金額撥付。財務(wù)端根據(jù)撥付清單數(shù)據(jù)，按照財務(wù)規(guī)定，審核無誤后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付年度清算費用。定點醫(yī)療機構(gòu)對年度清算結(jié)果和醫(yī)保撥付清算基金需進行蓋章確認或在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行確認，并及時做好財務(wù)處理，不得掛賬。年度清算工作應于次年5月31日前完成。

 

　　年清算實付金額=年度醫(yī)?；鹎逅憬痤~-月度結(jié)算撥付金額-年度考核不予支付質(zhì)量保證金

 

　　四、組織保障

 

　?。ㄒ唬┨岣哒J識，強化協(xié)同。各部門充分發(fā)揮各自職能作用，明確目標任務(wù)。醫(yī)保部門負責業(yè)務(wù)、基金、信息流程再造，梳理重點、難點環(huán)節(jié)和事項，做好醫(yī)?；痤A算管理，健全醫(yī)保風險防控機制，醫(yī)保信息系統(tǒng)改造（包括業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)及財務(wù)管理子系統(tǒng)）；醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療費用上傳、月度結(jié)算對賬申請、費用確認等工作。同時要主動加強溝通，強化協(xié)同配合，在整體上持續(xù)發(fā)力，穩(wěn)步推動醫(yī)?；鸾Y(jié)算創(chuàng)新模式改革工作。

 

　?。ǘ┟鞔_范圍，把握節(jié)點。各級醫(yī)保部門要凝聚共識、守正創(chuàng)新、行穩(wěn)致遠，明確試點范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)可選擇醫(yī)療機構(gòu)開展改革試點工作，再逐步推開。醫(yī)保信息系統(tǒng)功能模塊由自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一進行改造，2025年6月底各統(tǒng)籌地區(qū)正式啟動即時結(jié)算模式，與醫(yī)療機構(gòu)進行撥付和結(jié)算工作。

 

　?。ㄈ┛偨Y(jié)經(jīng)驗，穩(wěn)妥推進。各級醫(yī)保部門要按照試點方案進行探索創(chuàng)新，期間如遇重大問題，及時向自治區(qū)醫(yī)保局報告。自治區(qū)級經(jīng)辦機構(gòu)要定期調(diào)度試點工作，召開試點地區(qū)醫(yī)保部門、試點醫(yī)療機構(gòu)專題座談會，及時發(fā)現(xiàn)解決問題，總結(jié)經(jīng)驗做法，確保改革穩(wěn)妥推進。

 

　　附件：1.醫(yī)保基金即時結(jié)算工作專班成員名單

 

　　2.即時結(jié)算業(yè)務(wù)流程圖

 

　　附件1

 

　　醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作專班成員名單

 

　　經(jīng)研究，決定成立自治區(qū)醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作專班，負責全區(qū)即時結(jié)算工作推進過程中的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督導問效等工作。工作專班構(gòu)成如下：

 

　　組 長：張 斌 自治區(qū)醫(yī)保局黨組成員、副局長

 

　　成 員：劉秀文 自治區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長

 

　　劉 燕 自治區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心主任

 

　　關(guān)振東 自治區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政藥政管理處處長

 

　　韓宗贊 自治區(qū)醫(yī)保局辦公室二級調(diào)研員

 

　　工作專班辦公室設(shè)在自治區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心，負責落實醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算各項具體事務(wù)，辦公室主任由劉燕同志兼任。

 

　　附件2