第一章  總 則

 

　　第一條 為規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“DIP”）結(jié)算清算工作，切實(shí)提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2 號(hào)）、《省醫(yī)療保障局 省財(cái)政廳關(guān)于開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病組和病種分值付費(fèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2025〕8號(hào)）和《省醫(yī)療保障局 省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕81號(hào)）等要求，制定本結(jié)算清算規(guī)程。

 

　　第二條 按照屬地管理原則，在武漢市外統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的異地就醫(yī)住院費(fèi)用按就醫(yī)地本地DIP付費(fèi)政策執(zhí)行，病種實(shí)施范圍及相關(guān)工作機(jī)制與就醫(yī)地本地一致。

 

　　第三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DIP支付省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算住院費(fèi)用，以及統(tǒng)籌地區(qū)之間按DIP撥付省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算住院費(fèi)用，適用于本規(guī)程。

 

　　第四條 參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額以及藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄等按照異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

　　第五條 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單和費(fèi)用明細(xì)的上傳、月度結(jié)算申請(qǐng)、對(duì)就醫(yī)地審核扣減結(jié)果的確認(rèn)和反饋。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完成對(duì)上傳的費(fèi)用進(jìn)行審核入組、月度結(jié)算、年度清算，按時(shí)向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付資金，開(kāi)展運(yùn)行分析。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按時(shí)撥付結(jié)算資金、完成異地就醫(yī)協(xié)同、提供問(wèn)題線(xiàn)索等。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的月度結(jié)算、年度清算和業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)，并聯(lián)系信息部門(mén)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。

 

　　第二章 病種分值和點(diǎn)值確定

 

　　第六條 武漢市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用執(zhí)行全省統(tǒng)一的DIP病種目錄庫(kù)（2.0版），按就醫(yī)地的病種分值付費(fèi)。

 

　　第七條 省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算點(diǎn)值使用就醫(yī)地上年度本地清算點(diǎn)值。就醫(yī)地上年度本地清算點(diǎn)值未確定時(shí)，暫用當(dāng)月本地月結(jié)點(diǎn)值進(jìn)行月度預(yù)結(jié)算，異地就醫(yī)年度清算時(shí)再按照本地上年度清算點(diǎn)值計(jì)算多退少補(bǔ)。

 

　　第八條 異地就醫(yī)DIP輔助分型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)、重點(diǎn)專(zhuān)科加成系數(shù)等按就醫(yī)地相關(guān)DIP政策規(guī)定執(zhí)行。

 

　　第九條 支付標(biāo)準(zhǔn)。原則上支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為病種分值、點(diǎn)值的乘積。計(jì)算公式如下：

 

　　DIP病種支付標(biāo)準(zhǔn)=DIP病種分值×點(diǎn)值。

 

　　醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用=DIP病種支付標(biāo)準(zhǔn)-除基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用以外的費(fèi)用。

 

　　第十條 對(duì)于普通入組病例，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按DIP付費(fèi)應(yīng)支付費(fèi)用高于該病例醫(yī)保統(tǒng)籌基金按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付費(fèi)用的110%時(shí)，對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付費(fèi)用的10%實(shí)行留用。按以下公式計(jì)算：

 

　　DIP支付費(fèi)用=按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付總費(fèi)用+按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付統(tǒng)籌金額×10%。

 

　　按DIP付費(fèi)應(yīng)支付總費(fèi)用低于該病例按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付總費(fèi)用的90%時(shí)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)該病例按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付總費(fèi)用的90%進(jìn)行兜底，其他超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。按以下公式計(jì)算：

 

　　DIP支付費(fèi)用=按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付總費(fèi)用×90%。

 

　　第十一條 隨著改革深入，逐步縮小本地和省內(nèi)異地住院病種支付差距。

 

　　第十二條 基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、特例單議等按照就醫(yī)地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

　　第三章 月度結(jié)算和年度清算

 

　　第十三條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開(kāi)展月度申報(bào)、審核、復(fù)議、結(jié)算等工作。

 

　　第十四條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)事前、事中管理力度，對(duì)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的DIP付費(fèi)相關(guān)費(fèi)用，嚴(yán)格按規(guī)定審核、結(jié)算、支付，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?/div>